届出・申請書類一覧
［ 注意事項 ］
- 必要な用紙を印刷・記入・捺印の上、ご申請ください。
- 消えないペンでご記入ください。
- 誤ってご記入された場合は、二重線で取り消し、訂正印を押印してください。（修正テープは不可）
- 記号・番号は保険証に記載されています。
［ 提出先 ］
社員の方 → 各事業部の総務・社会保険担当者宛
任意継続被保険者 → 健保組合宛
※PDF形式のファイルを開くためには、Adobe Acrobat Readerが必要です。
※Adobe Reader はアドビシステムズ社より無償配布されています。
保険証・適用に関する申請一覧
| 届出・申請書名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | |
| 健康保険被扶養者異動届 家族を健保に入れたい場合 家族を健保から外したい場合 |
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| 健康保険現況届（配偶者） 家族を健保に入れたい場合 |
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| 健康保険現況届（配偶者以外） 家族を健保に入れたい場合 |
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| 扶養認定遅延理由書 家族を健保に入れたい場合 |
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| 送金証明書 家族を健保に入れたい場合 |
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| 収入見込証明書 | |
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| 【被保険者等の記号が1,35,36,49の方】 同居・別居区分変更申請書 家族が別居した場合 別居していた家族が再び同居する場合 |
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| 【被保険者等の記号が37,41,48,55,57,58,59の方】 住民票住所変更届兼同居・別居区分変更申請書 家族が別居した場合 別居していた家族が再び同居する場合 |
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| 資格確認書（再）交付申請書 マイナ保険証や保険証などを失くしたり破損したら |
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資格確認書滅失届 ※資格確認書などを失くした場合は、再交付申請書に滅失届を添付願います。 |
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被保険者証滅失届 ※保険証を失くした場合は、再交付申請書に滅失届を添付願います。 |
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| 資格情報のお知らせ再交付申請書 国のシステムのマイナポータルで 【健康保険証】から資格情報の画面を参照できない場合 |
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| 氏名変更届 名前を変更したい場合 |
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| 無職無収入申立書 |
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| 限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用認定について |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 高額な医療費がかかったら |
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| 特定疾病認定申請書 高額な医療費がかかったら |
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| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者とは |
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| 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 任意継続被保険者とは 任意継続被保険者の皆さま |
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| 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 「年収の壁・支援強化パッケージ」に関する事業主の証明による 被扶養者認定の円滑化について |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 ※詳細は各事業主の社会保険担当者までお問い合わせください。 |
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給付に関する申請一覧
| 届出・申請書名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | |
| 出産育児一時金請求書 出産育児一時金の支給を申請する場合 ※受取代理制度を利用される場合は、医療機関から「出産育児一時金請求書（受取代理用）」を入手しご提出ください。医療機関から入手できない場合は健保組合へご連絡ください。 |
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| 出産手当金請求書 出産手当金の支給を申請する場合 |
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| 傷病手当金請求書 病気やケガで働けなくなった場合 |
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| 療養費支給申請書 立替払いをした場合 |
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| 療養費申請書（はりきゅう） | |
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| 療養費申請書（あんまマッサージ） | |
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| 海外療養費支給申請書兼同意書 海外の医療機関で診療を受けた場合 |
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| 診療内容明細書または歯科診療内容明細書 海外の医療機関で診療を受けた場合 |
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| 埋葬料（埋葬費）請求書 本人・家族が亡くなった場合 |
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その他
| 届出・申請書名 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | |
| 第三者の行為による傷病届 「第三者行為」で健康保険を使用する場合 |
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| 人間ドック補助金支給精算書 人間ドック・脳ドックの費用補助を受ける場合 |
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| 健診費用請求書（個人立替払用） | |
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| 健康保険一部負担金等免除申請書 災害などで一部負担金免除を申請する場合 |
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― |
| 健康保険一部負担金等還付申請書 災害などで一部負担金還付を申請する場合 |
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